La maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est une maladie neurologique affectant le système nerveux central responsable d’anomalies motrices d’évolution progressive. Ses causes sont mal connues, mais on sait que certaines substances, dont les pesticides, favorisent la maladie. Le tableau clinique est lié à une perte des neurones du locus niger (ou substance noire) et à une atteinte des faisceaux nigro-striés. La maladie débute habituellement entre 45 et 70 ans. C’est la deuxième maladie neuro-dégénérative, derrière la maladie d’Alzheimer. On lui oppose les syndromes parkinsoniens comportant à peu près les mêmes signes cliniques mais qui sont secondaires à certaines pathologies ou médicaments.

Diagnostic

On constate une installation progressive de plusieurs éléments :

• Hypertonie musculaire extrapyramidale que l’on appelle “plastique” par opposition à l’hypertonie spastique. C’est-à-dire on a la sensation de “tuyau de plomb” lors de la mobilisation passive du membre. Cette rigidité peut céder par à-coups (aspect de roue dentée). L’attitude générale est en flexion (Cyphose dorsale, membres semi-fléchis) et donne un aspect penché en avant.
• Tremblement de repos des extrémités notamment du pouce: “le patient compte sa monnaie, roule de la mie de pain”
• Akinésie c’est-à-dire rareté des mouvements et altération des mouvements automatiques tels que la mimique ou la marche qui sont perturbés. C’est le signe le plus important de la maladie. Le patient a un visage impassible, la bouche entrouverte, clignant rarement des yeux. La marche est lente à petits pas, sans balancement des bras parfois entrecoupée d’arrêts. Elle peut aller jusqu’à une dyskinésie (mouvements involontaires)

D’autres symptômes sont fréquemment rencontrés: dépression, chutes, hypersalivation, réflexe oculo-palpébral inépuisable, une micrographie (la calligraphie diminue en amplitude)… Des troubles cognitifs voire une démence peuvent survenir après plusieurs années d’évolution.

Le diagnostic de maladie de Parkinson est habituellement clinique. Il repose sur la mise en évidence d’une akinésie associée à un autre symptôme (rigidité, tremblements de repos, trouble postural). Il existe un certain nombre d’affections neurologiques présentant des signes comparables mais ne répondant pas au traitement. Ces affections sont regroupées sous le terme de syndromes parkinsoniens (paralysie supranucléaire progressive, atrophie multisystématisée, etc…). En théorie le diagnostic n’est établi de façon certaine que par l’étude histologique du cerveau mais les critères diagnostiques actuellement définis permettent de faire le diagnostic sans trop de difficultés. Dans certains cas, on peut avoir recours à la réalisation d’une scintigraphie cérébrale (DATscan) qui permet de montrer l’atteinte du striatum.

Causes

Elles sont probablement multifactorielles, incluant de prédispositions génétiques et des co-facteurs environnementaux agissant éventuellement en synergies. L’exposition aux métaux lourds, à divers polluants dont aux pesticides a été évoquée.

L’exposition aux pesticides augmenterait le risque de maladie de Parkinson de près de 70% : 5% de ceux qui sont exposés aux pesticides risqueraient de développer la maladie contre 3% pour la population générale. Cette maladie est effectivement plus fréquente en milieu rural qu’urbain.

En France, cette maladie ne figure cependant pas dans le tableau des Maladie Professionnelles malgré quelques exceptions. En réaction, la Fédération CFE-CGC de la Chimie a dit (en septembre 2006) vouloir attirer «l’attention des employeurs sur les attitudes préventives à faire adopter aux salariés en cas de manipulation des pesticides», car les protections individuelles complètes (bottes, gants, masque et combinaison) sont encore rarement utilisés.

Les médicaments

Médicaments diminuant les tremblements de la maladie de Parkinson et la rigidité occasionnée par cette affection. On distingue deux grands groupes : les anticholinergiques et les dopaminergiques (et leurs agonistes : ayant la même action).

Les antiparkinsoniens sont également utilisés au cours des syndrômes parkinsoniens (symptômes survenant au cours de la maladie de Parkinson ou équivalent). Ce type de molécules agit sur les mécanismes mis en cause dans la maladie, c’est-à-dire le déficit en dopamine qui est la substance précurseur de l’adrénaline et de la noradrénaline. L’adrénaline est une hormone (appelée également épinéphrine) produite par les glandes surrénales (partie centrale) se trouvant au-dessus de chaque rein, faisant plus partie d’une variété d’hormones appelées les catécholamines. Elle a un rôle de premier plan dans le fonctionnement du système nerveux dit sympathique (système nerveux ayant une action essentiellement excitatrice). Cette hormone joue également le rôle de neurotransmetteur en permettant le passage de l’influx nerveux entre 2 neurones (cellules nerveuses). La noradrénaline et la dopamine font partie des catécholamines qui sont également des neurotransmetteurs. Les médicaments antiparkinsoniens agissent également sur l’excès d’acétylcholine qui est un neuromédiateur permettant de faire passer le message (l’influx nerveux) entre les neurones du système parasympathique (système neurovégétatif automatique).

Les antiparkinsoniens comprennent : La lévodopa qui est transformée dans l’organisme en dopamine proprement dit. Certaines équipes médicales prescrivent, en association avec la lévodopa, un inhibiteur de l’enzyme qui détruit la dopamine en dehors du cerveau : la dopa décarboxylase. Quelquefois la lévodopa est également associée à d’autres antiparkinsoniens. Les agonistes de la dopamine (bromocriptine, dérivés de l’ergot de seigle, Amantadine, péribidil). Ce type de médicaments a la même action que la dopamine sur les noyaux gris centraux (îlots de substance grise au milieu de la substance blanche du cerveau). Les inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B sont des médicaments inhibant l’action des enzymes ayant la capacité de détruire la dopamine (sélégilline). Les anticholinergiques (penzatropine) ont la capacité d’inhiber l’action de l’acétylcholine.

Les antiparkinsoniens sont donnés à dose progressive sous forme de comprimés (voie orale). Ils peuvent être source d’effets indésirables (troubles psychiatriques à type de confusion, hallucinations, délire). Ils occasionnent quelquefois ce que l’on appelle des dyskinésies c’est-à-dire des mouvements involontaires. Il est quelquefois nécessaire de diminuer les doses, de passer un autre médicament soit enfin d’envisager une association entre plusieurs antiparkinsonien.
Les médicaments des troubles associés sont nombreux, il faut savoir signaler ces troubles au médecin car ils peuvent être largement améliorés par le traitement ; en particulier :

• Troubles du sommeil (insomnie ou somnolence) ;
• Troubles de l’humeur (dépression) avec par exemple EXELON ® ;
• Troubles digestifs ou urinaires (constipation, nausées, urgences mictionnelles) ;
• Hypotension orthostatique (cf troubles associés dans la maladie de Parkinson) ;
• Douleurs (crampes, fourmillements, raideur).

La rééducation fonctionnelle :

elle est fondamentale et doit être débutée assez précocément.

Exemples d’exercices proposés au patient parkinsonien

• Contre la tendance à la flexion du tronc : debout dos au mur, chercher à toucher le mur avec les talons, les fesses, le dos et la nuque; maintenir la position une minute plusieurs fois par jour. Debout en face d’un mur, y poser les mains aussi haut que possible, puis les déplacer progressivement vers le haut en se redressant autant qu’on le peut ; répéter l’exercice plusieurs fois le matin et le soir ;
• Exercices de marche : marcher en balançant volontairement les bras, en exagérant la hauteur des pas et en les comptant à voix haute ; marcher en enjambant des obstacles régulièrement disposés sur le sol ; en cas d’enrayage cinétique (cf Signes de la maladie), faire comme s’il fallait franchir un obstacle imaginaire sur le sol ;
• Se lever d’un siège : incliner le tronc, mettre un pied sous le bord du siège et l’autre un peu plus en avant, se pencher à 45°, placer les mains sur l’avant du siège ou des accoudoirs ; essayer de se lever d’un seul mouvement, en gardant la tête relevée ;
• Exercices pour la parole et la mimique : lire chaque jour quelques pages à haute voix, sous le contrôle d’un membre de l’entourage ; faire des mouvements faciaux tels que sourire, froncer les sourcils, siffler, gonfler les joues, etc ;
• Quelques trucs pour la vie quotidienne : en cas de difficultés au démarrage de la marche ou d’enrayages cinétiques fréquents, on peut employer une canne avec une bandelette fixée perpendiculairement au bas de la canne, que le patient devra enjamber, ce qui facilite souvent l’initiation du mouvement (cf Signes de la maladie) ; les chaussures doivent bien tenir au pied, les semelles trop adhérentes peuvent favoriser les chutes ; choisir des vêtements avec de gros boutons, des fermetures à glissière ou à velcro ; éviter les chaises basses et les coussins mous, préférer des fauteuils à accoudoir, à dossier droit et à siège haut, les pieds arrières pouvant être surélevés pour favoriser le lever.

Le régime alimentaire :

un régime permettant d’améliorer l’absorption digestive de la L-Dopa est parfois proposé, mais seulement dans des cas très précis qui doivent être discutés au cas par cas par le médecin traitant. En dehors de ces indications relativement rares, il est très important de maintenir un apport alimentaire, notamment protidique, riche.

La chirurgie fonctionnelle :

elle est en pleine évolution actuellement. Ses indications sont à l’heure actuelle limitées à des cas très précis de maladie de Parkinson, car en raison des risques de toute intervention neuro-chirurgicale et du caractère relativement contraignant de ce traitement, on doit s’assurer d’avoir le maximum de chances de succès avant de prendre la décision de la chirurgie.
Les patients traités par chirurgie ont une maladie de Parkinson ayant été au début très améliorée par les médicaments (forme dite très Dopa-sensible), et qui est arrivée au stade d’”épuisement” de l’effet du traitement (stade des complications motrices) ; de plus ces patients doivent n’avoir aucun ou quasiment aucun trouble de l’humeur grave (principalement dépression sévère) car le traitement chirurgical peut lui même parfois entraîner de tels troubles.
Enfin il faut savoir que la chirurgie est surtout efficace sur le tremblement, l’akinésie, la raideur, mais beaucoup moins sur les troubles d’équilibre. La chirurgie fonctionnelle consiste en l’introduction d’électrodes de très petite taille dans des structures profondes du cerveau appelées noyaux gris centraux ou ganglions de la base, qui sont des groupements de neurones intervenant dans le contrôle des mouvements. Ces électrodes vont permettre de faire une stimulation électrique (que l’on ne sent évidemment pas du tout) de ces structures, ce qui modifie leur fonctionnement et permet l’amélioration des troubles. Ce type de chirurgie a entre autres l’intérêt d’être réversible : on n’enlève aucune structure cérébrale, on peut arrêter facilement le fonctionnement des électrodes, voire les retirer si besoin. Les électrodes une fois en place ne sont pas visibles ; elles sont reliées, par un fil conducteur placé sous la peau (lui-même aussi quasiment invisible), au stimulateur qui est l’équivalent d’un pace-maker cardiaque, placé également sous la peau. Chez la majorité des patients opérés ces dernières années, l’efficacité de la chirurgie fonctionnelle a été très bonne.

La psychothérapie :

Elle est parfois très bénéfique, que ce soit, pour certains patients, pour les aider à surmonter l’annonce du diagnostic d’une maladie chronique comme la maladie de Parkinson, ou au cours de l’évolution pour les aider à s’adapter à un handicap physique nouveau qui peut être aussi très déstabilisant sur le plan psychique. Il faut rappeler que des patients continuent à exercer une activité parfois très importante malgré une maladie de Parkinson, et que le psychisme joue un rôle très important sur le retentissement quotidien de la maladie.

Concept actuel

Il faut rappeler tout d’abord qu’actuellement, aucun médicament n’a démontré d’efficacité sur la progression de la maladie. Le traitement médicamenteux reste donc aujourd’hui encore purement symptomatique.
La tendance actuelle est d’accorder une plus grande place aux agonistes dopaminergiques dans le traitement de la maladie de Parkinson au stade initial, sous forme d’une monothérapie ou d’une association à la lévodopa, dans le but de prévenir les fluctuations motrices tardives. En effet, bien que la question d’une neurotoxicité éventuelle de la L-DOPA reste débattue, en l’absence de preuve formelle chez l’homme, l’incidence des fluctuations motrices L-DOPA induites survenant chez un certain nombre de patients après plusieurs années de traitement encourage à l’utilisation plus précoce d’agonistes dopaminergiques. C’est encore dans cette classe pharmacologique que la recherche de nouvelles molécules est la plus avancée, ouvrant la possibilité de voir apparaitre sur le marché, après les agonistes D2 (D3, D4) récemment commercialisés, des agonistes plus spécifiques des récepteurs D1.

Conclusion

La maladie de Parkinson atteint environ une personne sur mille dans le monde, et devrait progresser avec le vieillissement de la population (36). La pharmacologie de cette maladie a atteint aujourd’hui un haut niveau de sophistication et constitue un modèle pour le traitement des autres maladies neurodégénératives. De nombreux concepts thérapeutiques ont en effet été développés au cours des cinquante dernières années, et la connaissance des systèmes de neurotransmetteurs cérébraux progresse chaque jour. Cela laisse espérer pour demain un traitement pharmacologique des symptômes dopa-résistants, encore hors d’atteinte aujourd’hui.